《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》有关政策解读

25.12.2014 17:36

由省卫生计生委、省发展改革委、省民政局、省财政局、省农委、省物价局、中国保监会辽宁监管局共同下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫发〔2014〕57号），是根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》以及《卫生部、国家发展改革委、财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》、《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》有关要求，借鉴有关省市区工作情况并结合我省这几年实际工作情况，制定而成的。其目的，提高农村参合农民新农合医疗保障能力和水平，确保新农合基金使用和运行安全，规范定点医疗机构医疗服务行为，提高新农合经办服务能力。

一、筹资标准

2014年，各级政府对每名参合农民的补助标准为320元，个人缴费标准为90元左右，当年未缴足部分，结合当年基金实际情况，可在2015年个人缴费时一并补足。2015年农民参合个人缴费标准暂按2014年标准执行，如国家有新的规定，再执行国家新缴费标准。

二、参合原则

坚持以家庭为单位、自愿参加的原则。

三、统筹层次

目前，全省只有辽阳市为新农合市级统筹，其他地区均为县（市、区）级统筹。根据国务院医改部署和国家卫生计生委工作要求，全国大多数省份已经实现市级统筹，河南、青海、甘肃、重庆、山东、吉林已实现省级统筹。为便于新农合管理以及政策逐步统一，特别是提高新农合基金抗风险能力，要求各地要积极推进新农合市级统筹工作，力争到2015年底，全省全面完成新农合市级统筹工作。

四、门诊补偿

一是门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内，原则上支付范围仅限于乡、村两级定点医疗机构。

二是乡级定点医疗机构门诊补偿比例由原45%可逐步达到50%左右，封顶线不超过当年筹资标准50%。

三是村级门诊补偿两种模式，一种是补偿比例可达到25%，封顶线不超过当年筹资标准的50%；另一种补偿比例可达到80%，封顶线不超过当年个人筹资标准的50%。

以上调整和规定，就是大力构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，引导就医流向和新农合资金支出流向，降低就医成本，确保新农合基金运行安全。

五、住院补偿

继续实行分级分段按比例补偿，新农合统筹区域政策范围内住院费用报销补偿比例保持在75%左右。

1、“经过转诊到省外和省级定点医疗机构住院费用补偿可分两段，1-10000元补偿比例分20%、25%、30%三个档次，10000元以上部分补偿比例分35%、40%和45%三个档次，供各地区选择。”，各地可根据本地区经济发展水平以及参合农民承受能力，自主选择每个段位的补偿比例。

2、县级定点医疗机构住院费用第一段上限由原800元可提高到1000元，中心卫生院由原500元可提高到800元，一般乡镇卫生院由原300元可提高到500元。乡级第一段补偿比例不超过门诊补偿比例。其主要是引导新农合就诊流向和新农合资金支出流向，使新农合基金支出控制在合理范围内。

3、“未实施基本药物制度的乡级定点医疗机构住院费用各段报销比例不得超过45%；2015年底前，未取消药品加成实施综合改革的县级定点医疗机构各段报销比例不得超过45%。”，根据当前全省积极推进县、乡、村三级定点医疗机构实施基本药物制度，需要建立有序的就医就诊服务和竞争环境，并也助推基本药物制度全面实施。

六、重大疾病病种

新增儿童苯丙酮尿症和尿道下裂两个病种，至此，重大疾病保障达到22个病种。

七、重大疾病定点医疗机构

1、将儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、尿道下裂11个病种定点医疗机构范围确定为省、市、县三级定点医疗机构；将血友病、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死10个病种定点医疗机构范围确定为市、县两级定点医疗机构；将苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为省、市妇幼保健机构。主要是根据病种医治技术要求程度、各级定点医疗机构救治能力水平以及专业上的有关要求而确定。

八、重大疾病报销补偿

经转诊到新农合定点医疗机构就诊发生的新农合支付范围和限额内的医疗费用按重大疾病保障政策（70%）补偿，限额以上部分按当地确定的补偿比例执行；新农合支付范围之外的费用，新农合与大病保险均不予补偿，但是，考虑到今后将逐步提高或实现城乡居民大病保险全面保障的最终目的，因此支持有条件的地区将新农合支付范围之外的费用纳入大病保险补偿范围。

九、调整支持医改的支付政策

1、村卫生室一般诊疗费由原5元/人次提高到6元/人次，个人承担0.5元，新农合支付5.5元，新农合最高支付限额不超过本地服务人口年人均11元。

2、公立医院改革价格调整后反映医务人员技术劳务价值的治疗费、手术费、护理费等项目纳入新农合支付范围。

3、稳定并控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的支付范围和支付比例。

4、将日间手术纳入住院统筹支付范围，开展将门诊放化疗纳入住院统筹支付范围试点。

以上主要配合支持医改进行有关政策调整，以弥补公立医院医改中破除以药补医，取消药品加成减少的合理收入。根据实际治疗需求和治疗方案，进一步提高日间手术和门诊放化疗患者的保障水平。

十、建立逐级转诊制度

1、逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗格局。

2、明确转诊程序

（1）县级定点医疗机构发起→县级经办机构审核→市级定点医疗机构就诊；

（2）市级定点医疗机构发起→市级经办机构审核→省级定点医疗机构就诊；

（3）省外转诊定点医院须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊。

（4）在基层首诊并按程序转诊的患者，按规定的比例报销补偿；没有按照转诊程序就医的，新农合及大病保险不予报销。

以上规定就是引导参合住院患者合理就医、规范就医流向。

十一、提高大病保险能力

1、2015年，新农合大病筹资标准提高5元，力争到2015年未，农村居民大病保险筹资标准不低于人均25元。

2、力争到2015年未，农村贫困居民新农合大病保险起付线调至当年农民人均纯收入的60%，最终逐步实现全省农村居民大病保险起付线调至农民人均纯收入的60%以内。

根据贯彻落实辽宁省第十二届人大常委会第十一次主任会议通过的《关于建立健全我省城乡贫困居民大病医疗保障体系的建议》，切实提高以农村贫困居民为重点的农村居民大病保险保障能力。

十二、推进大病保险商业经办模式

1、新农合经办机构与商业保险机构进行必要的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务。

2、开展商业保险机构参与新农合经办服务和新农合补充医疗保险工作。

3、加强对商业保险机构承办大病保险业务的监管，完善服务质量考核办法和承办服务退出机制。

主要是充分发挥商业保险机构的网络优势、专业技术优势，完善商业保险经办、管理和运行机制。

十三、大力推进门诊和住院费用支付方式改革

1、在乡（镇）、村两级医疗机构积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。

2、在县、乡（镇）两级医疗卫生机构积极推行按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。

3、探索在县、乡两级单次住院少于60天的短程住院按病种或疾病诊断相关组付费。60天及以上的长期住院实行按床日付费。

十四、调整重点病种付费标准

（一）重性精神病

1、按床日付费的病种有：精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2、诊断为重性精神病并有以下情况之一的方可住院治疗：

（1）危险性为2-5级；

（2）精神病症状明显、自制力缺乏；

（3）有急性药物不良反应；

（4）严重躯体疾病；

（5）社会功能状况较差。

3、付费标准

县级重性精神病定点医疗机构每床日付费标准按机构收治重性精神病规模和数量进行调整。每年超过200天收治300名住院患者的机构按床日70元付费，收治200-300名按60元付费；收治100-200名按50元付费，收治100人以下按40元付费。

上述有关政策调整，主要是防止部分精神病定点医疗机构存在将单纯精神发育迟滞等患者收住院，长期套取新农合资金行为；二是针对部分县、区盲目审批精神病治疗机构，使定点医疗机构规模小、医疗安全无法保障等研究制定的政策，引导精神病治疗机构通过资源整合、达到一定规模，规范医疗行为，确保医疗安全和医疗质量。

（二）肺结核病

1、肺结核病患者门诊治疗纳入新农合支付范围，实行按疗程付费，普通肺结核全疗程4053元，耐多药肺结核全疗程48673元。

2、强化和规范肺结核患者住院标准，确定肺结核患者住院治疗主要指证包括确诊为活动性肺结核患者中少数危急、重症、大咯血、疑难、严重合并症和严重药物不良反应等以及耐药结核病患者，由辖区疾病预防控制机构（含结核病防治机构）出具相关证明材料，方可转诊到结核病定点医疗机构进行住院治疗并按床日付费。

上述利用新农合政策，支持肺结核患者门诊治疗为我省首创，目的是引导结核患者在门诊得到规范治疗，一方面可帮助患者完成疗程、得到规范治疗，减少病情复发；另一方面可降低患者医疗费用。

（三）患麻风病

积极组织患麻风病农民参加2015年新农合，住院按床日付费，并测算按床日付费标准。

十五、统筹推进支付方式改革

到2015年第一季度末，全省20个国家县级公立医院综合改革试点县（市）要完成按病种、按床日、按人头付费等为主并在统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作，有条件地区逐步扩大范围。到2015年底前，争取实现在全省所有的统筹地区全面实施的目标，门诊费用总额预付要覆盖所有的乡（镇）、村两级定点医疗机构；按病种付费要覆盖所有的县、乡（镇）两级定点医疗机构，并逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。

上述主要是在开展县级公立医院综合改革试点地区先行推进，并以点带面，推进支付方式改革全面展开。

十六、加强支付方式改革的评价与监管

根据不同的新农合支付特点，制订评价标准、考核办法和监督管理措施。新农合管理经办机构要对定点医疗机构加强门诊服务数量、质量、转诊以及患者满意度定期考核；对住院费用的支付，要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管；严格执行准入出院标准、首诊负责和逐级转诊制度。

十七、规范基金使用

1、加强预算执行和管理工作，加强预算约束力，推进基金管理公开透明。

2、各级财政补助资金及时、足额拨付到位并按规定申报省以上财政补助资金。

3、针对出现的新情况，完善管理措施，建立健全监督管理机制，确保基金合理使用和有效运行。

4、积极采取有力措施，防范基金风险，避免出现收不抵支现象。

十八、强化经办和定点医疗机构监管

1、各统筹地区经办机构要及时向定点医疗机构拨付资金，确保定点医疗机构正常运转。

2、加大对乡、村两级门诊和县、乡两级住院及异地就医发生费用的审核力度，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为依法严惩。

3、县、乡两级新农合定点医疗机构实行财务会计电算化集中监管制度，对未实行集中监管的，新农合补偿资金可按70%进行拨付，年终根据定点医疗机构财务账目记录的实际发生费用进行结算。