[医药论坛管理报]“两票制”：想说爱你不容易
日前，辽宁省2014年国家基本药物集中采购实施方案面向社会公开征求意见宣告结束。管理办法中重申了“所有生产企业应直接向省配送企业供货并开具票据”，即业界所谓“两票制”。这是继浙江之后，首个把“两票制”写进药品招标方案正式文件的省份。之前浙江在方案解读会上表态暂不马上执行“两票制”，但不排除今后会分批分区域渐行，两票制推行难在哪？辽宁此番是否会力行此项政策?记者就此问题采访了相关业内人士。
两票制艰难前行 电商模式是方向
所谓“两票”，即药品从生产企业卖到商业批发企业开一次增值税发票，商业批发企业卖到医疗机构再开一次增值税发票，以“两票”替代目前常见的多票。现行药品购销规范强调“票货同行”、“药品、发票、资金三流合一”，两票制政策不仅是对购销发票的规定，也是对药品流通环节的限制，政策初衷是压缩流通环节，削减中间费用，降低药品价格，让利于民。
2007年，广东省结合药品“阳光采购”推行“两票制”，但因激起强烈反对声浪而搁置。2009年，福建省结合《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》再提“两票制”，仍遭遇强烈非议。
2009年1月17日，前卫生部等6部门联合签署《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，其中关于“减少药品流通环节”明确指出：“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。”
2009年6月26日，前卫生部等6部门再次联合发布《<进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见>的说明》（下简称《说明》）。与当年1月发布的《意见》相比，《说明》将《意见》里的“全面实行政府主导”改为“坚持政府主导”，还指出坚持政府主导的三个方面：加强组织领导、建立非营利性采购交易平台、对采购交易全过程加强监督管理。另一方面，《说明》不仅指出药品集中采购将由批发企业投标改为药品生产企业直接投标，还详细规定了在采购中的任务、配送等问题，并明确规定“不得提高中标药品的采购价格”。
2009年11月25日，商务部、国家食品药品监督管理局发出《关于加强药品流通行业管理的通知》，在“规范药品流通秩序”中提出：“重点抓好药品购销管理，完善索证索票制度，维护正常价格秩序。以规范药品购销中的票据管理为切入点，大力整治药品流通环节中‘挂靠经营’、‘走票’、‘倒买倒卖税票’等违法违规行为。”同时明确，要加快发展药品现代物流，鼓励有实力并具有现代物流基础设施和技术条件的药品经营企业开展药品委托储存配送，保证药品供应的安全、及时、有效。
对于两票制的曲折推进，有分析人士指出，目前的两票制、一票制对象就是基于传统的商业业态，讨论其可行性正是从这个前提出发。其实，不管是讨论传统业态下是n票制好还是两票制好，亦或是电商模式下n票制好还是单一票制好，重点应放在怎么促进电商模式对传统业态的替代。
渠道扁平化 不是技术在挡路
2014年6月25日，伴随《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施意见》出台并下发，该省成为目前全国唯一在医疗机构药品集中采购中实施两票制政策的省份。文件明确了编制药品目录、设定最高限价、开展带量采购、完善配送制度等主要任务，提出“取消分片区配送模式，实行全省统一配送。严格实行“两票制”政策。基本药物配送费用按中标价的3%～5%确定，包含在中标价内”。
两票制的实施究竟“卡”在哪？对此，北大纵横管理咨询集团咨询师王宏志表示，就技术而言，实行“两票制”甚至“一票制”毫无问题。我国医药流通渠道结构是仍较落后，渠道扁平化是发展趋势。他用电商流通渠道为例子作说明：“淘宝网实行的就是一票制，仅2014年的‘双十一’，一天就处理了2.8亿个陌生人间的订单，交易额达572亿元，而我国医药企业不过5000余家，公立医院1.3万家，订单量和复杂程度要低多了。”
一位权威业内人士接受本报记者采访时指出，传统商业业态和电商的最大差别就是撮合交易的效率。药品招标刚起步时，电子商务并不发达，只能依靠人工模式撮合交易，包括代理、招标等形式。当撮合交易的方式从线下转为线上，采用哪种票制都是自然形成而无需讨论的。现在的分歧，是处于传统业态下是否采用两票制的分歧，而不是传统业态下n票制和电商模式下一票制的分歧。
仅取消中间商 处理过于“粗线条”
2014年，财政部组织专员办对通信、医药等行业的央企、上市公司及地方大医药企业开展检查，在关于福建两票制实施情况的专员调研报告显示，福建省规范中标药品流通环节工作中，两票制政策起到了积极作用，突出体现在：规范了流通环节，有效防止了假冒伪劣和残次破损药品流入医疗机构；规范了票据管理，遏制了流通环节“过票”乱象；确保了偏远地区的药品配送服务；推动了商业企业的渠道建设和整合扩张。
但调研报告同时指出，两票制不具备抑制虚高药价的政策效应，一些具体规定影响了中标药品商业配送的市场效率；对销往两票制省份和非两票制省份的药品，药品生产企业采取高、低出厂定价策略，将高于出厂价格的部分全部作为销售佣金支付给代理商用于药品推广；中标药品的区域配送制度并非最优的商业物流模式，商业配送企业的利润率水平总体不高。
对此，有权威业内人士做出了解读和分析，传统商业业态下存在中间商，是商业效率最大化的结果，是必然规律。在医药领域，中间商除了正常的撮合交易，提高交易效率的功能之外，还承担了一些其他功能。但他们只是结果，不是原因，因为无论是否存在中间商，医院和医生已经固化的利益是必然要实现的。虽然有没有中间商不改变利益分配的根本格局，但企业仍愿意使用中间商的主因是，生产企业直接套现的税务风险远大于中间商。两票制的美好愿望是，迫使企业放弃中间商，增加其套现的成本和风险，以抑制其不正当交易行为，却忽略了中间商在传统业态下的合理作用，遭到联合抵制也就不难理解。
比如，一个药品零售价格100元，医院采购价格85元，其中医院除加成外的折扣及其他收益20元。那么，有中间商的情况下，生产企业不承担后续费用，20元就可以出货，中间商（不只一道环节）通过渠道将价格提高到最终的85元。无中间商的情况下，生产企业可能75元出货，加上税和物流费用，大约以85元供给医院。两种情况下，无论有无中间商以及现金和票据如何流动，有两点是不变的：最终的销售价格没变，医院和医生的收益没变。也就是说，两票制的由来和分歧正是基于目前的药品采购模式，这是我们现阶段绕不过去的现实。如果用现实中，特别是在医疗领域尚无法取代传统业态的电商模式眼光，去评判两票制的得失，那和第七个饼吃饱了，就以为可以只吃第七个饼一样。
打破旧的，
新的利益平衡 格局先“接档”
“作为一名医生，我举双手赞成公立医院坚持公益性。但作为改革的必要前提，政府必须高度重视当前公立医院面临的沉重负担。”全国人大代表、湖南张家界市人民医院副院长姚媛贞如是说。王宏志指出，两票制等渠道变革之难，既与会遭到所有既得利益者的反对有关，同时也与公立医院收入模式改革推进迟缓，医院缺乏降低药价的动力有关，所以政府强制要求两票制不会受到各方的支持。
一项初衷很好的政策要真正得到贯彻和推广，必然要打破原有的不合理的利益格局，形成新的利益平衡格局。这不仅需要政府能准确把脉把握市场需求，还需要在改革中照顾各方的合理利益，以及各种成熟配套条件的及时跟进。
