辽宁省确定160种建议开展按病种付费的病种

　　原标题：先心病、急性脑梗死等有望按病种付费确诊后就知道治疗要花费多少钱

　　到2017年底，辽宁省医保按病种付费的病种数量不得少于100种，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降，控制医疗费用的不合理增长。

　　11月1日，辽宁省人社厅、省卫计委联合下发了《关于开展城镇基本医疗保险按病种付费工作的指导意见》，确定了160种建议开展按病种付费的病种，包括急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、先天性心脏病、急性脑梗死、急性脑出血、白内障等多种疾病。各级定点医疗机构制定不同的病种付费标准，费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则，对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担。

　　啥叫按病种付费？

　　确诊后就知道得花多少钱治

　　按病种付费是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间（门急诊和住院）发生的医疗费用为计价单位，医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。

　　举个例子，假设阑尾炎切除术纳入按病种付费范围，那么，您如果是参保患者，只要被医生告之要做阑尾炎切除术，那么您就能知道需要花多钱治疗。

　　哪些病种纳入了范围？

　　建议160种病种按病种付费

　　目前，辽宁省各市的付费方式为多元复合式医保支付方式，现为控制成本、合理收治患者、控制医疗费用不合理增长，今年起将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底，按病种付费的病种数量不得少于100种，扩大定点医疗机构实施范围，逐步提高按病种付费覆盖的参保人员比重。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　本次下发的《意见》，辽宁省给出建议开展按病种付费的病种，共计160种，包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、乳腺癌、甲状腺癌、直肠息肉、胆管结石、肝硬化合并静脉曲张、胃癌、结肠癌、腰椎间盘突出症、颈椎病、股骨头坏死、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、先天性心脏病、支气管扩张、食管癌、肾结石、肾衰、急性脑梗死、动脉狭窄、急性脑出血、颅内恶性肿瘤、三叉神经痛、急性心肌梗死、白内障、肺结核、甲型肝炎等。

　　病种付费标准如何确定？

　　梳理了3年病例中的六成病种量

　　对于病种付费标准的确定，要选取病种样本，要求各市利用医保大数据对于病种进行全面梳理，随机从前3年病例中抽取不少于60%的病种量作为样本。为真实反映医疗费用，要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除，根据抽取的病例样本平均费用计算病种付费标准。对于不宜纳入支付标准范围内的除外项目（高值耗材或高值药品），也应明确医保支付方式和标准，可以定额、限额或按比例等方式支付。

　　实际支付费用过高怎么处理？

　　可仍按原收费方式结算

　　费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则，根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用，引导医疗机构使用适宜技术，节约医疗费用。对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担；对实际费用低于病种付费标准的结余部分，作为定点医疗机构的医务性收入。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例，定点医疗机构可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算。