公立医院公益性质有所回归

　　有关专家在接受《经济日报》记者采访时表示，取消药品加成，有利于破解“以药补医”现象。随着改革推进，价格机制进一步理顺，医疗机构探索新的医疗服务收付费方式的积极性明显提升，最终将使患者、医务人员和医疗机构都成为改革的受益者。

　　精准测算医疗服务调价水平 

　　2012年9月，国家发展改革委与原卫生部、人力资源和社会保障部联合印发《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》，对县级公立医院医药价格改革进行全面部署后，各地有序推进医药价格改革工作。安徽省多次调研不同类型医院的运行收支情况，并组织省、市多家医院分析评估改革对患者费用的影响。江苏省在南京、苏州和省属医院进行了两次模拟测算，组织专家对医疗服务价格调整方案进行论证。陕西省通过加强成本监审，摸清医疗机构运行和财务状况，用数据说话，统一各方认识。

　　“总的来看，各地充分考虑人民群众和社会各方面的承受能力，从改革方向、实施步骤、价格水平等各个环节做出详尽安排，这是改革顺利推进的重要保证。”国家发展改革委价格司医药价格处负责人朱德政说。

　　经过各方努力，截至目前，31个省（区、市）1970个县的4107个公立医院已实现取消药品加成政策改革全覆盖，实行药品零差率销售。

　　中国药科大学医药价格研究所所长常峰说，取消药品加成有利于解决长期以来“药品价格偏高、部分医疗服务价格偏低”的格局，使价格机制得到进一步理顺。

　　中国卫生经济学会副会长张振忠告诉记者，过去设计15%的药品加成，是因为药品在销售、运输和存储过程中确实需要消耗资源。不过，随着药品价格虚高，15%对应的纯收入也在增加，这一设计反而成了“以药补医”的重要根源。取消药品加成，可以很大程度上降低药价，缓解“以药补医”。

　　记者了解到，目前，江苏、浙江、安徽、福建、山东、青海、上海、天津等8个省（市）的城市公立医院医药价格改革也已全面推开，其他省（区、市）也都在部分城市和部分医院开展了医药价格改革试点。

　　结构性调整医疗服务价格 

　　药品加成取消以后，药品单价降低，如何对医院的合理收入进行补偿，是改革面临的重要问题之一。

　　在改革中，有25个省份以医疗服务价格补偿为主（基本上在60%至90%），辅之以财政补助和医院自我消化；北京和重庆两市通过增设医事（药事）服务费予以全额补偿；陕西、甘肃、青海和西藏4省（区）由财政全额补偿。

　　“绝大多数地方也在按照逐步理顺医疗服务比价关系的要求，对部分医疗服务价格有升有降地进行结构性调整。”朱德政说，各地按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低了CT、核磁共振和超声等医用设备检查治疗价格，提高了诊疗、手术等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

　　从具体调价情况看，江苏省提价项目平均上调50%，降价项目平均下降15%；安徽省提价项目上调20%至50%，降价项目平均下降10%；青岛市综合类项目提高42%，手术类项目提高128.6%，中医类项目提高196.8%，检验类项目降低7.8%，影像类项目降低20%以上。

　　据统计，改革以来，仅县级公立医院医药价格改革中，各地累计调整医疗服务价格就有72次，重点提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，累计提价230亿元左右，降低大型医用设备检查治疗和检验类服务项目价格，累计降价55亿元左右。

　　“从个体的角度看，有的患者经常使用的项目涨价了，可能会感觉增加了负担，反之则会感觉负担有所减轻。不过，调整后的项目费用都可以按照一定比例报销，医保基金也会承担部分增加的费用，加之各地还采取了医疗控费措施。因此，患者总体负担不会增加。”朱德政说。

　　探索建立新的定价机制 

　　随着医疗服务价格的调整，各地对定价新机制进行了积极探索，建立了包括目标价格、分级定价、动态调价、病种收费等多种方式，医疗服务收付费方式也得到了进一步完善。

　　“各地积极探索按病种、按服务单元、按人头等多种收费和付费联动政策，着力控制医药费用不合理增长。”朱德政说。

　　山东省有100多家县级公立医院实行了按人头、按床日、按病种收付费。河南省在全省所有县级公立医院确定了98个病种140个治疗方式开展按病种付费，2015年治疗了50万例，次均住院费用比按项目付费降低14%，平均用药占比仅18%，为新农合和患者节约资金3亿元。

　　常峰表示，过去的收费方式容易引起“供方诱导需求”。在药品价格和医疗服务价格趋于合理的背景下，采取多种定价方式，可以对看病费用进行更有效的控制。

　　“改变医疗服务定价方式是未来的重要趋势。”张振忠说，随着改革的推进，对不同的病种制定不同收费标准，药品和耗材成了医院治疗成本的一部分，这会倒逼医院合理用药，控制好采购成本，提高医院自主控费的积极性。

　　记者了解到，为了使改革能在各方面承受范围内，各地特别强调把医药价格改革与医疗、医药、医保等政策相衔接，明确本地区医药费用总量和控费指标，形成政策合力。

　　福建省三明市强化用药行为管理，明确普通门诊一次处方的限量，要求医疗机构每月将用药量前10名的抗菌药品进行公示，确定53种无需输液治疗的常见病和多发病，对辅助性、营养性、高回扣的129个品规药品进行重点监控，并通过设定检查阳性率指标来控制大检查。同时，积极推进医保支付方式改革，实行医疗费用总额控制、单病种付费、次均费用限额付费、差别化报销补偿、中药全额报销、第三次精准补偿等制度。

　　此外，安徽和江苏两省还设立了“方便门诊”项目，对单纯购药及慢性病人定期检查等不需提供新的治疗方案的，诊疗费每次为1至2元或免费。

　　改革总体实现预期目标 

　　改革以来，各地普遍将总费用增长率、门（急）诊次均费用、住院床日费用、药占比、耗材占比、检查检验收入占比等指标纳入县级公立医院目标管理责任制和绩效考核目标，加强县级公立医院运行监管。

　　从改革效果看，患者医药费用负担变化和社会反响总体平稳，医疗服务质量和医务人员工作积极性得到提升，医生职业本位和公立医院公益性质有所回归。

　　记者了解到，各地县级公立医院药占比在改革后都有不同程度下降，降幅在1至13个百分点之间不等。一些地方门（急）诊、住院费用以及耗材收入、检查检验收入占比（或增幅）有所下降。从门诊和住院次均费用指标看，青海省降幅最高，分别下降了23%和19%，其他一些省份降幅在5%以内。从耗材收入和检查检验收入占比看，吉林省检查检验收入占比降幅最大，由23%下降到12%；广西耗材收入占比降幅最大，由13.4%下降到11.5%。黑龙江省耗材收入占比和检查检验收入增幅有所下降，分别下降了18个百分点和3个百分点。

　　从患者角度看，绝大多数地方将调整后的医疗服务价格均纳入了医保报销范围，个别地方对门（急）诊诊疗费的调增部分全额报销。青海省居民个人卫生费用支出占比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大；山西、内蒙古、黑龙江、浙江、河南、云南和重庆等省份有所降低，降幅在5个百分点以内。

　　由于各地在调整医疗服务价格项目中，注重体现医务人员劳务技术价值，医生收入增长较快，激发医护人员不断提高医疗服务水平。2015年，河北省288家县级公立医院在岗人员平均工资比2012年增长24%。北京市试点县级公立医务人员2015年月收入比2014年提高1000元左右。黑龙江、吉林、青海三省医务人员收入改革后分别增长30%、20.4%、19.1%。

　　此外，各地通过价格改革理顺医疗服务比价关系、优化收入结构，提升了医院“软实力”，医院业务量总体上有不同程度增加，医院服务能力和效率逐步提升。2014年，安徽省门（急）诊人次比2011年增长48.3%，出院人次增长40.8%。