盘锦：医保智能监控系统正式启动

近期，盘锦人力资源和社会保障局全面运行“医保智能监控系统”，对医保定点医院、零售药店实现医疗服务全人群、全地域、全过程在线实时监控。今后，医生乱开处方、医院过度医疗、药店超范围经营、参保人持卡骗保等医疗违规行为将无处遁形。

以往，医保稽核主要依靠人工判断，哪些数据出现异常，费时费力还容易出偏差或遗漏。随着就医总量大、医疗服务机构分布广、医保结算实时性强，加之医疗违规行为相对隐蔽，人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。

新“上岗”的医疗保险智能监控系统被称为“电子警察”，也是国内最先进的医疗保险监控系统。该系统内置医疗知识库，并通过医疗数据库分析等手段，实现对医疗行为事前提醒、事中监控和事后分析，使医保监控从门诊大厅到医生鼠标延伸，能精确、适时地定位到医生的处方当中。全市任何一家“两定点”机构每天收诊情况，每个参保人员的就诊情况，购买的药品名称、数量，购药的间隔时间，每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到，系统每2个小时自动更新一次。

系统利用加载的临床知识库、医疗费用控制数据等数据规则模块，初步判定参保患者或医生是否有骗保的违规行为后，将锁定该患者或者医生。随后，医保稽核人员将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。在第一时间向相关医师、医院和药店发通知，依法作出相应处罚。

此举将大大提高整个医疗保险的稽核效率，最大程度上保障医保基金的安全，维护广大参保人的合法权益。同时，“电子警察”实施监控，有利于增强监管和惩戒的威慑力，促使医疗机构、药店、执业医师增强医疗行为的自律意识。（金秋丽、任多思）