[中国卫生]向“不合理用药”宣战

        作为东北地区收治危重症患者最多的大型综合医院之一，沈阳军区总医院自2008年以来，住院患者药占比从45%降至26.6%．抗菌药物药占比从33%降至11.8%．抗菌药物使用强度从56.3降至35.7……，数字对比中，折射出该院领导班子刮骨疗毒式破除以药补医的勇气和创新合理用药管控模式的智慧。

就看有没有决心

        不合理用药是全球普遍存在的问题，但受多种因素交互影响，我国已成为世界上不合理用药情况最为严重的国家之一。据世界卫生组织通报，我国大部分医院药占比都在45%以上，有的医院甚至超过70%，全国每年因药品不良反应导致死亡超过20万人，因滥用抗菌

药物引起的药源性疾病发生率达30%以上。特别是受利益因素驱动，药品提成回扣、开大处方等行为严重影响了医疗质量，造成行业秩序混乱，过度用药已成为医疗行业难以根治的顽疾。

        2008年，沈阳军区总医院新一届医院党委班子组建之初，便将整治不合理用药作为开局打出的“第一拳”：结合各科室收治病种特点，对所有抗茵药物重新审定规范。每类药品执行“一品两规”，疗效不确切、价格虚高的无条件剔除，并定期通报各科室用药情况。该院院长盂威宏坚定地表示：“绝不能用牺牲医疗质量来换取经济效益！”院党委统一思想，顶住压力，专门召集全院中层以上干部，多次召开座谈会讨论，层层教育动员，讲清利害关系，按照三甲医院相关要求，在全院范围内深入开展合理用药大排查和自我剖析，认真对照整改，开启了临床合理用药

管控模式的实践与探索。

        落实顶层设计。医院将合理用药纳人年度大项工作设计，全面统筹、综合整治。持续开展“促进合理用药医疗质量达标”活动，从机关到临床科室层层设目标、人人定任务确保年年有发展；持续开展医德医风教育，每年都要组织医护人员签订廉洁行医承诺书，使合理用药逐渐成为医务人员的自觉行动。

    创新制度机制。药事管理去行政化，由专家组说了算，避免了人为干扰；定期进行“处方点评”“信息公示”，谁好谁差，一目了然；强化医师管理，将合理用药作为医师考核的重要内容，用药指标单项排名，奖罚并举。2011年，医院圆满完成国家“医保新编码药品库”试点任务，率先在行业内建立药品管理“一药一码”制，协助沈阳市医保局出台的《医保药品使用管理规定》和《医保医师管理办法》。

        建强药学队伍。依托临床药师培训基地，分批次组织临床药师进行理论学习、病例分析、药历书写等技能培训，通过药学查房、病例讨论、用药曲线分析等方法，有效提升合理用药监管能力。全院专职临床药师已从6名增至目前的22名，从事临床药学服务的达70多人。

    从2009年起，医院创造性地开展了医师、护师、临床药师、心理咨询师、营养师“五师服务临床模式”，为患者提供全方位诊疗服务。按照职责分工，临床药帅作为药学“参谋”，全面参与医嘱审核、配伍禁忌、不良反应监测、个体化用药调整等临床药物治疗过程，有效避免了大处方等不合理用药现象。

        去年4月，静脉配液中心药师周芬核对处方时发现，一份处方里有4支异甘草酸镁注射液仅使用1  00毫升的溶媒稀释。此配方药物浓度过大，极易造成输液反应。周芬立即拨打电话建议医生更改医嘱，却被当值医生以种种理由拒绝。可周芬对药物溶媒不足的危害十分清楚，于是，她又找到该科的临床药师说明情况。最终，在该科临床药师的沟通下，该医生认识到了自己的疏忽，当即向药师道歉并更改了医嘱。

        一套“组合拳”下来，医院药品不良事件、医疗纠纷、医疗投诉减少了，医护人员对合理用药的认识加深了，积极抵制行业不正之风，宣传合理用药知识的人增多了，主动邀请临床药师参与科室会诊共同研究合理用药，共同为患者筑起了一道安全屏障成为院内新时尚。

        据沈阳市医保局公布数据显示，2014年该院医保患者次均抗菌药物费用767元，低于全市大型综合医院平均994元，抗菌药物占总药费比为10%，低于全市18%的平均值。医院药占比、抗菌药物药占比、抗菌药物使用强度三项衡量合理用药参考指标均居全国综合医院领先水平。

斩断“灰色利益链’’

        沈阳军区总医院政委杨光辉说，凡参与医院药品招标的供应商都要公开作出绿色供应8项承诺，已成“必选动作”。医院打破药品采购中的“暗箱操作”，实行供药渠道、药价信息、处方管理、用药清单等敏感环节的阳光操作，目的就是为了打掉药品的“灰色空间”，斩断其利益链条。

药价信息阳光

    “人工全髋关节置换术：1379元头孢呋辛钠粉针（1克）：17.6元／支……”在沈阳军区总医院门诊大厅醒目的LED显示屏上，各类手术费用、药品价格一目了然，前来就诊的患者可以清楚计算自己看病花了多少钱。

        该院门诊部主任林杰说，药品价目公开是为了提高医患之间的透明度，让患者与医护人员一道为合理用药“把关”。药品价目公开的底气来源于药品供应的阳光透明。为从源头上治理行业不正之风，打掉药品价格的“虚高空间”，该院严格落实《基本药物制度》和“一品两规”制度，严把药品引进程序和标准，围绕药厂规模、主渠道供应、配送能力、业内口碑等8个方面制定《供应商量化评定标准细则》，及时淘汰“皮包公司”、“二道贩子”及信誉度低的供应商和安全性差、性价比低的劣药、暴利药。

供药渠道阳光

        前几年，医院发现了某区药公司在临床科室的促销行为，决定按规定处理。供应商闻讯立刻四处活动，结果糖衣炮弹和威胁恫吓均被总医院人挡了回去，最终，医院按照规定与这家供应商解除了供销合同。

        该院药剂科主任史国兵说，从2008年起，医院药品没开新户，主渠道供应商由116家减少到18家，药品品规由1815个减少到1322个，抗菌药物从300多品规削减到只剩50种。据介绍，原来各药商以推销药品为目的的各类学术会、产品推介会、邀请患者及其家属参加讲座在该院已全面取缔，很多安全有效药品，比如青霉素和头孢唑啉等廉价药应用比例较6年前提高了10倍。

处方管理阳光

        实施用药信息监管，是确保阳光用药的关键。史国兵说，每周一早上，院领导和部分科室主任都会准时收到一份合理用药情况报告。报告只是简单的用药消耗排名，虽然不表扬也不批评，但对科室和医师的用药行为却起到了有效的督促作用。

    在科室合理用药信息化办公室，轻点鼠标，每名医师的用药情况立即呈现眼前，有用药数量、金额、频次，还有统计分析和趋势图……

        负责信息监管的药师韦平说，通过这个平台，监控系统能够实现任意“时间段+药品+处方+患者+医师”组合统计，及时分析发现某个时间段药品异常消耗方向和强度变化，包括科室、医生，甚至病例，有效促进了临床合埋用药行为。

        在该院，营养药、中药制剂等辅助治疗药物统称为“中性不合理用药”。为了维护患者的用药健康权益，医院自行研发了这个软件平台，由“信息药师”全天候实施网上监控，如发现违规行为，及时预警，提示、纠正。

        负责统计考量全院合理用药情况的副主任药师张敬一介绍，为加强对临床科室的有效监管，医院采取了信息公示的办法，设定药费比例、单床单日药费、药品用量医师排名等评价指标，定期公示用药信息，对少部分药品消耗过多、少部分医生用药异常、少部分患者用药

集中等“三个少部分”进行公开“晾晒”，违规严重者给予暂停处方权等处罚。一些营养药、抗菌药物、免疫调节剂等用量明显减少。

        医院在加强临床监管的同时，主动邀请群众监督。有一次，患者反映：复方营养混悬剂网上卖30多元一袋，而医院售价为140元。经查，该药在辽宁省并没有招标，是通过全军统一招标进来的。外省确有一种与复方营养混悬剂同类的药品，虽厂家不同但品规一样，售价40多元。药商坚持不降价医院就停用，最终，药商同意按照其他省份的招标价格，每袋从140元降到42.5元。

用药明细阳光

        在该院，针对不合理用药现象，揭短亮丑，严厉惩处已成常态。比如，外科区生在给患者行肿物切除术，连续6天每天两次使用抗菌药物头孢曲松钠。而该药物是头孢菌素类中半衰期较长的药物，一般可达7个小时—8个小时，每日给药一次即可达到并维持有效治疗浓度。发现情况后，医院立即以“用药剂量过大、疗程过长”为由，对经治医生进行了批评教育，并给予相应处罚。

        在针对合理用药的问题上，医疗质量分析会绝不合糊。机关通报、讲评、批评全部“真枪实弹”，尤其是对药占比较高的、辅助药使用排名靠前、处方合格率较低的科室及病区进行全院通报批评；对无指征用药、不适当选药、禁忌证用药、无指征联合用药、不合理配伍及重复用药等1  1类不合理用药现象全部具体到科室，甚至点到病例，处罚到责任医生。真抓实管带来了可喜的效果：2014年，医院随机抽取1.5万份处方检查，合格率达98%以上，目前医生开大处方、滥开处方的现象基本消失。

        7年来，医疗纠纷及投诉下降了30%，涉及药品使用的医疗纠纷为零。2014年，医院发生医疗纠纷投诉31起，其中有效投诉仅4起。

寻找医院发展壮大的新动力

        启示一：医院不是药厂，病房不是药房。必须破除以药补医，向以技强医转变，才能使医院寻找到发展壮大的动力源泉。

        实践证明，医院不能长期依赖虚高的药品收入，而要靠医院的核心技术和医疗质量。沈阳军区总医院下功夫持续推进合理用药，把医护人员的心思和精力“从电话本和计算器转移到了钻研医疗技术水平上”，非但没有因为失去部分药品加成收入而陷入困境，反而因为更加注重技术创新而找到了新的增长点。

        去年6月底，沈阳军区总医院心内科重症监护室收治了一名患有严重非瓣膜性心房颤动的老人，处置不当，就可能引起脑中风或诱发心力衰竭，死亡率极高。如果运用昂贵的新特药治疗，不仅疗效有限，且可能发生并发症。为缓解患者家庭经济负担，该院心内科主任韩雅玲院士主动担纲，为患者成功实施了左心耳封堵术。这一手术在全军及东北地区是首例。

    只有技术创新才是有效提升医疗质量，降低药物使用的根本之策！

        启示二：能否做到合理用药不只是业务能力问题，更反映着医护人员的良心和责任。沈阳军区总医院医务人员始终遵循“安全、有效、经济、适当”的用药理念，坚持精心选择用药、个性化针对用药、低价位取舍用药．尽可能让每名患者都达到药物治疗的健康利益最大化和药源性损害与成本最小化。

        去年12月，该病区收治了左髋部疼痛得无法行走、还伴有高烧症状的患者。该患者先后被4家医院当做左髂骨结核进行药物治疗，花了近10万元，家庭负债累累。针对患者多次用药效果不理想的实际，病区主任张敬东征得病人及家属同意后，为患者做了左髂窝病变穿刺术。痊愈出院时，患者及家属看着手中的价格清单都不敢相信自己的眼睛，住院31天，药费总计1149元。

        近6年来，该院医保住院患者单床单日药费从960元降至554元，患者个人负担费用下降了1  3.3%；医保患者人均费用下降近2000元，医院平均每年为国家节省医保开支4000余万元；医疗纠纷及投诉下降了30%以上，医疗纠纷发生率为本地区最低水平，被辽宁省评为“群众满意的卫生机构”。

        启示三：实现用药的“全结构合理”，依赖行政手段只能管一时，只有不断培养树立“全员合理用药观”、形成合理用药文化，才能真正管长远。

        军区总医院并没有把合理用药作为一项业务工作，搞“单项突破”，而是把各类药物均列入合理用药的范畴，追求的是全结构合理，根植的是医院文化沃土。广大医护人员据此判别事物的好坏对{昔、成功失败．善恶美丑，这些文化也在很大程度上规范引导了用药行为。他们追求合理用药、力促合理用药之所以取得成功结果，也可以说是加强医院文化内涵建设的结果。

        合理用药不仅纠正了部分医师行医习惯，也改变了患者的用药观念。目前，在沈阳军区总医院“不选贵的，只选对的”、“小药治大病”、“今天不合理用药，明天将无药可用”成为大家的流行语；能口服不肌注，能肌注不静滴，能单一用药的不联合用药，能用窄谱的不用广谱，力求把药源性损害的风险降至最低，成为该院治病救人遵循的共识。  编辑丁珠林