[健康报]把权力交给制度和团队

——沈阳军区总医院合理用药的故事

“在众多大医院里，我们不是规模最大的，更不是实力最强的，但我们一定要争做质量最好的。”在日前召开的全国合理用药工作现场会上，沈阳军区总医院院长孟威宏向与会代表道出肺腑之言。药占比从5年前的45%到2014年的26.6%，住院患者次均药费从2011年的8300元到2014年的6217元，该院安全用药的大网越织越密。

　　■最大限度避免人为干扰

　　2010年，某仿制新药刚被批准上市，经销商就带着一系列“优惠”来到沈阳军区总医院，极力推荐产品。经查阅文献，采购供应小组认为没有明确的循征医学证据证明此药疗效优于同类药品，而且价格偏高，最终将申请退回。

　　2年后，该药品在该院进行临床试验，科室再次提出申请。采购供应小组讨论后，将情况上报药事管理与药物治疗学委员会研究。专家组成员根据药品质量、价格、疗效等综合评定后进行投票，结果为9∶2，该药再次落选。尽管此后，药商又通过各种关系给医院和药剂科施压，但最终也没能挤进医院的大门。

　　孟威宏说，该院实现了药品日常管理去行政化，院领导跳出了药品管理具体业务决策圈子，把权力交给制度流程，交给团队，最大限度地避免人为干扰。自2008年起，医院坚持药品供应不开新户，主渠道供应商由116家减少到18家，药品品规由1815种减少到1322种。

　　该院出台了供应商承诺制度，要求供应商每年交承诺金，再签承诺书，坚持物价信息、供应渠道、处方管理和药品明细阳光化，打掉灰色空间，扯断利益链条。医院还自行研发了合理用药监管系统，对科室用药情况实施动态监控，一旦发现用药异常，及时叫停，对消耗量排名前35位的药品，当月不予回款。

　　■药师得当好医生的参谋

　　“刚才去科室查房，对用药方案提出了一些质疑，结果被医生劈头盖脸地训了一顿。”“下科室找医生商量患者的用药问题，经常等不到人；好不容易等到了，医生要是正忙着，也顾不上仔细听。”2012年3月的一天，沈阳军区总医院药剂科主任史国兵的办公室里，几名满脸“乌云”的临床药师竞相倒起了苦水。

　　史国兵连忙召集临床药师团队，围绕“如何与临床医生进行良好的沟通”开起了讨论会。“大家想想，医生什么时候最需要我们的意见，最容易接受我们的意见？”经讨论，大家一致认为，要在医生下医嘱的时候，把合理用药的意见放在他们手边，让他们随时可以参考。“药师的意见就像大餐中的一份小菜，虽然不起眼，但不可缺少。”史国兵形象地比喻道。

　　3个月后，临床药师工作站软件正式上线，从此医师在下医嘱时便能看到药师的意见，医师、药师沟通难的问题得到缓解。

　　如何有效促进临床医生更加自觉合理地用药，也是“药学参谋”们思考的问题。药剂科自主研发了合理用药监测软件系统，该系统能快速完成对“任意时间段、任意药品、任意科室、任意医生、任意患者”药占比、抗菌药占比、单日单床药费等指标的统计监测，成为药师们的得力助手。

　　但信息化手段如何转化为推动各临床科室合理用药的直接作用力？负责维护使用监测系统的信息药师韦平提醒：统计发现，消耗金额排名前50位的药物几乎占据了全部药费消耗的80%，少部分医生所管床位的单日单床药费，占据全院单日单床药费消耗的80%，少部分患者所消耗的药费占据了全院药费消耗的80%。3个“少部分”现象说明某些科室、某些个人仍存在不合理用药的情况。（下转第3版）（上接第1版）

　　“处罚并不是最好的办法。我们把软件统计的用药信息进行公示，只晾晒数据，不评价对错。”负责质量管理的药师张敬一的一席话启发了大家。就这样，药剂科以一周为周期，将数据监测软件统计的用药信息上报医务部公示，并呈送院领导、抄送给合理用药指标前3名增长的临床科室主任。晾晒的第二周，药占比从40%降到35%以下，尤其是一些可用可不用的辅助类药物的使用数量和金额明显下降。

　　■从制度到文化

　　“A科，病案号：537，责任医生：刘某某，该病历为无指征用药和过度使用辅助药，扣罚科室奖金2000元。”在一次医院合理用药专题医疗质量分析会上，医务部主任刘宝军毫不避讳地对临床不合理用药现象进行了点名通报。

　　会议刚结束，A科主任就把电话打到院长办公室：“不了解病情，凭什么说我们是不合理用药。”

　　“别着急，有人会给你一个合理的解释。”孟威宏把问题交给了医务部。

　　很快，刘宝军将专家组点评资料摆在了A科主任面前：一是围手术期抗菌药物预防使用疗程过长，术前、术后分别多出2天；二是个别药品的用药剂量未考虑老年患者的特殊性；三是联合用药不合理，有一种药完全可以不用；四是用药不符合经济适用原则，有些药完全可以用价格更便宜的替代。见此情形，A科主任立刻“熄了火”。

　　据了解，该院一直坚持定期召开合理用药专题医疗质量分析会，对存在的合理用药问题“点到科、点到事、点到人”。每份不合理病历都附有医院专家组的点评记录和签名。2014年，全院对医疗安全、合理用药、感染控制、临床路径等10大类医疗指标和67项分解指标，设定了完成时限和目标值，明确责任人，下发到科室，其中与合理用药相关的10项分解指标均持续改进，目标完成率达到95%以上。每年医院还对各学科进行医疗质量、综合绩效排名，将合理用药作为重要评价指标，设定较高的权重。

　　孟威宏说，合理用药工作涉及多方利益，要想取得稳定实效就必须靠医院文化建立长效机制。潜移默化中，合理用药、廉洁行医已经成为全院上下的文化共识，成为医务人员的自觉行为。

　　“大夫，你给我用最好的药吧！只要把病治好，咱们家不差钱。”

　　“药品的价格与用药选择、功效是两码事，你们放心，我们会尽快给患者检查后对症用药。”

　　门诊部副主任医师闫熙丰坦言，自己遇到的直接点名开药的患者不少，帮患者树立正确的用药观念，得做耐心的解释工作。“用药合理不合理，反映出一名医生的医德。时刻把病人的痛苦放在心上，就会尽量用合理的治疗为他们解除病痛。”