[辽宁日报]省人民医院改善医疗服务从细微环节抓起   “不良事件”每天直报快速整改

　　本报讯　记者朱勤报道“每天上班做的第一件事，就是批阅各部门上报来的‘不良事件’记录，然后召集各部门协调沟通，能解决的问题马上解决，消除不安全因素。”7月20日，省人民医院副院长陈晓虹拿着当天的“直报记录”向记者介绍说。

　　为改善医疗服务，保证患者安全，让患者就医过程放心舒适，省人民医院在省内医疗系统首创了每日“不良事件”直报制度，从医院的每一细微环节抓起，将不良因素和隐患扼杀在萌芽状态中。

　　陈晓虹解释说，“不良事件”是指任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　记者注意到，“不良事件”不仅局限在“打错针、发错药”等医疗环节，还包括医院的各个部门和角落，像电梯、卫生间、病房……哪个地方存有不安全因素都会被记录下来。院里规定，各部门要全力以赴查找漏洞，哪怕是一点点的瑕疵也不许放过，对上报不及时者将追究责任。

　　从周一到周五，省人民医院每天早上7时50分，都要召开“不良事件”早报会，按照国际评审标准对“不良事件”进行分级、定义，确定上报时限，其中警讯事件（Ⅰ级）须当即上报，不良后果事件（Ⅱ级）于1日内上报，未造成后果事件（Ⅲ级）于2日内上报，隐患事件（临界差错事件，Ⅳ级）3日内上报。根据“不良事件”类别，医务处、护理部、药学部、医疗设备部、输血科、院感办、疾控办、后勤服务中心、基建办、保卫部、计算机中心和督查办对所辖科室进行监管。质控办对“不良事件”进行收集和汇总，再组织各部门对“不良事件”进行分析，追踪问题的根本原因。质控办协同相关科室和临床医务人员对事件进行调查、分析、归类，然后从制度、管理体系和服务流程上改进。

　　医院还利用公共微信群，鼓励职工、患者拿起手机，随时随地拍下医院存在的瑕疵及隐患，以此提高发现率。据统计，去年8月至现在，职工、患者上传的“不良事件”随手拍1200多张，平均每月90多张，每天3至5张。医院领导跟踪解决，即时办理，每天早报会上，播放照片和视频，层层抓落实，快速整改。

　　与此同步，医院每月一次对住院患者进行问卷调查，让“不良事件”的因素和隐患无处藏身。