巩固成果 创新发展 扎实推进辽宁省新农合大病保险

新农合大病保险是在基本医疗保险的基础上,对个人的医疗经济负担超过农民人均可支配收入水平的医疗支出给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障功能拓展和绩效放大。建立新农合大病保险制度，是构建维护社会稳定、筑牢农村大病患者生命防线的重要托底制度，是推进多层次保障体系建设、减轻新农合基金压力的重要举措，是促进政府职能转变、简政放权、创新管理服务方式的重要探索。

我省新农合大病保险工作自2013年3月1日开展以来，各级政府高度重视，各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和保险公司通力合作，充分发挥政府监督管理、商业公司专业化运作的行业优势，  全省统一资金来源、统一承办机构、统一补偿标准，将实施农村居民大病保险，减轻农民大病医疗负担作为稳增长、惠民生的一项举措，在全省范围内扎实推进、全面实施。

一、创新保障机制，大病保险成效显著

新农合大病保险实施两年多以来，我省积极探索，改革创新，在运行模式、方案设计、补偿标准、便民举措、考核评价等方面呈现出“起步早、广覆盖、保障高、服务好、网络全、管控严”的六大工作亮点，实现了1+1大于2的效果。

（一）起步早

按照国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号  )及《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）要求，2013年1月，我省新农合大病保险工作经省政府采购中心公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司成为辽宁省新农合大病保险业务承办商。2月18日，原辽宁省卫生厅与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订了合作协议，2月19日，原辽宁省卫生厅下发了《关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传〔2013〕28号），明确全省新农合大病保险工作自2013年3月1日起全面启动，打破以往先行试点再全面铺开的惯例，使我省参合农民民尽早受益。同时，要求各市在2013年3月1日前完成保险协议签署和保费回拨等工作。 

（二）广覆盖

我省农村居民大病保险从制度设计角度覆盖了全部参合农民，从2013年3月1日正式启动、到2013年12月底，新农合大病保险就已覆盖全部14个省辖市和2个省直管县，在全国率先实现了全省全覆盖。参加大病保险所需费用全部由新农合统筹基金支付，参合农民不需另行缴费即可直接享受大病保险待遇，切实减轻了我省农村居民的大病医疗费用负担。

（三）保障高

我省新农合大病保险工作坚持政府主导，专业运作，责任共担，持续发展的原则，实行省级统一实施、市级统筹管理的经办模式，各地精心测算缴费标准，制定具体实施方案。大病保险的筹资标准为每人每年15元至22元不等，参合农民就诊发生符合新农合药品和诊疗目录的合规医药费，经新农合补偿后，农村居民个人自付超过1万元以上部分，即可享受到大病保险报销50%的政策，且不设封顶线，突破了一直以来新农合均设最高支付限额的惯例。另外，我省新农合大病保险的支付范围不受病种限制，参合农民发生的符合我省新农合政策规定范围的全部医疗费用均属大病保险支付范畴。

自2013年实行新农合大病保险以来，辽宁地区农村大病患者家庭补偿比例较以往平均提高了14个百分点。据统计，合规医疗费用在10万元以上的大病患者家庭平均的补偿比例比没有大病保险时提高了18个百分点。可以说，新农合大病保险真正缓解了农村大病患者家庭的经济负担。同时，各地普遍落实了政府补助标准由每人每年320元上调至380元的工作要求，部分地区相应适当提高了个人缴费标准，为大病保险工作顺利运行做好必要的资金保障。自2013年3月1日起至2015年6月底，全省共补偿新农合大病保险患者17.43万人次，补偿支出9.27亿元。

（四）服务好

由于省政府公开采购了新农合大病保险供应商，全省统一承保，统一管控，使得全省各市能够提供统一的服务标准。为了更好地服务全省参合农民，全面落实省委、省政府2015年继续办好10项民生工程，进一步提高新农合大病保障水平和服务能力，2015年3月18日，省卫生计生委、中国保监会辽宁监管局联合下发了《关于全面实施新农合和大病保险“一站式”报销服务的通知》（辽卫发〔2015〕22号），在全省范围内全面实施新农合和大病保险“一站式”报销服务工作，由省、市、县三级新农合经办机构分别与同级承办新农合大病保险商业经办机构共同组成“新农合和大病保险一站式服务中心”，统一办公地点，统一服务内容，统一经办流程，共享参合患者信息，为所辖区域内参合农民提供“一站式”报销服务，使参合农民报销结算更加便捷，截至目前，全省已基本实现了新农合和大病保险“一站式”报销服务。

（五）网络全

我省新农合大病保险实施后，引入了保险机构监督机制，实现了行政监管和企业监管的互相配合，分工协作，进一步充实了新农合的监管力量，强化了审核准确性，把控了资金风险性，提高了工作效率。在省级新农合信息平台尚未连通的情况下，对域外就医患者，利用保险机构在全国的服务网络系统，为参合农民提供异地就医结算服务和就医费用核查，既增强了群众就医的“获得感”，又避免了骗取新农合资金等违规行为。目前，我省部分地区开展了省内异地就医结算试点工作，营口市卫生计生委与全省14个市共有66个中国人寿保险分、支公司建立了结算业务，启动了新农合及农村居民大病保险患者在省域内异地就医即时结报；沈阳市卫生计生委与中国人寿沈阳分公司合作，苏家屯区作为首批试点单位，开展了省内异地就医结算服务工作。

（六）管控严

新农合大病保险工作实施以来，承办商严格履行竞标承诺，全面落实省级协议乙方责任，设立独立的成本核算中心，严格实行收支两条线管理，确保独立核算，每年的实际成本率均控制在协议之内。同时，为加强对商业保险机构承办新农合大病保险业务的监督管理，进一步规范新农合大病保险工作，提高服务质量和服务能力，2015年5月5日，省卫生计生委、中国保监会辽宁监管局联合下发《关于开展商业保险机构承办新农合大病保险业务考核工作的通知》（辽卫发〔2015〕37号），对全省各级承办新农合大病保险业务的商业保险机构开展考核工作，并制定了《商业保险机构承办新农合大病保险业务考核标准》，重点考核新农合商业保险机构的综合管理、财务管理、“一站式”报销服务、业务管理以及参合居民满意度等内容，并建立考评机制常态化、承办服务退出机制，确保为广大参合农民及时提供便民、利民、高效的新农合大病保险服务。

二、增强保障能力，制度建设任重道远

虽然我省新农合大病保险制度对于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题发挥了较大作用，对于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设进行了有益探索，但对于这项崭新的大病保障模式，制度建设依然任重道远，建立一个与我省经济社会发展水平相适应、与人民群众医疗消费水平相吻合、与基金承受能力相衔接的大病保障机制是当前大病保险制度建设首要任务，增强大病保险的保障能力，提高大病保险基金的运行效率，优化大病保险服务流程是当前三项中心工作：

一是要在实践中不断完善委托管理机制，总结经验，逐步规范委托商业机构管理的业务衔接，建立合理有效的绩效考核评价机制和监督制约机制，同时，要注重发挥商业保险公司的医疗监督职能，防止商业保险公司以“出纳员”的角色存在。

二是要进一步加强服务能力建设，结合新农合业务特点，积极探索合作经办机制。充分利用和依托现有的新农合信息系统，新农合经办机构与商业保险机构进行必要的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务。发挥商业保险机构全国网络优势，为参合农民提供异地结算等服务。探索建立基本医保、大病保险与医疗救助统一服务平台，不断提高保障水平和服务可及性，共同发挥大病保险托底保障功能。

三是要逐步提高大病保险筹资标准，切实增强基金的保障能力，适度降低享受待遇门槛，确保更多百姓从中受益。要加强对基金运行情况的分析和预测，适时调整保障政策和待遇水平，建立分级诊疗制度，提升新农合基金使用效益，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

四是推动实现新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。将儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共18种重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

开展新农合大病保险，是重大的民生工程，群众期盼，社会期待，要以振兴东北为动力，以保障民生为己任，凝心聚力，改革创新，扎实推动大病保险制度的不断发展，为我省城乡居民提供更加坚实的医疗保障。