[健康报]治瘢痕妊娠 不能都用宫腔镜

　　剖宫产瘢痕妊娠（CSP）指妊娠囊、受精卵或胚胎着床于子宫剖宫产切口瘢痕处。作为一种罕见的、后果极严重的剖宫产手术远期并发症，尽管发生概率不高，但随着单独二孩政策的放开，对其诊疗仍需引起重视。
　　CSP如果不能及时诊断或误诊，主要的风险是可造成子宫破裂、大出血等严重后果，因此早期诊断与及时治疗尤为重要。目前，对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗目标为：在妊娠囊破裂出血之前，杀灭胚胎、减少出血并保留患者生育功能。
　　我院自2006年起，开始尝试对确诊的CSP患者进行宫腔镜CSP病灶电切术，取得了良好的治疗效果。相对于吸宫术、子宫动脉栓塞术等，宫腔镜CSP病灶电切术治疗具有能直视手术、减少出血、病灶切除确切、血清β-hCG下降迅速、局部包块吸收快等特点。
　　外生型CSP  宫腔镜治疗效果差
　　随着病例的逐渐积累，我们发现并非所有患者都能够取得满意疗效。有些患者采取宫腔镜手术治疗可能出现术中、术后出血多，血清β-hCG下降缓慢，术后局部包块吸收时间长或需二次处置的比例高等情况。
　　分析发现，这些疗效不好的患者为外生型CSP，即妊娠囊位于瘢痕深部，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，妊娠囊植入深，与瘢痕及相邻子宫肌层粘连较重。临床甚至会出现较小妊娠囊完全生长于瘢痕处子宫肌层内，还有部分较大妊娠囊突出于子宫轮廓外甚至压迫膀胱。妊娠囊的植入，可造成外生型CSP局部肌层缺损及破坏严重。
　　多种因素  增加手术风险和难度
　　分析原因发现，对于这类患者，如果借助宫腔镜处理，术中无法通过子宫平滑肌收缩的生理性结扎血管来进行有效止血，仅能依靠宫腔镜下电凝创面，这是术中出血较多和术后局部包块吸收较慢的一个重要原因。
　　另外，外生型CSP妊娠囊往往外凸明显，子宫壁病灶处极其菲薄，病灶与膀胱壁距离小，加之术中出血的干扰，宫腔镜电切术难以彻底切除植入肌层的绒毛组织，导致术后血清β-hCG下降较慢，还可能引起子宫穿孔及膀胱壁损伤等严重的手术并发症。
　　最后，即使宫腔镜手术顺利切除外生型CSP病灶，但切口瘢痕的厚度与术前相比没有改变,  甚至更加薄，不利于从根本上解除CSP发生的病因，后续妊娠中仍有发生CSP的可能。
　　转换思路  用腹腔镜清除病灶
　　考虑到外生型瘢痕妊娠应用宫腔镜治疗的风险巨大，我们于2009年开始尝试采用腹腔镜剔除病灶治疗这类患者。经近些年临床实践证实，腹腔镜手术CSP病灶剔除术不仅能够完全移除病灶、切除微小缝隙，修复瘢痕，减少再发风险，同时血清β-hCG下降较快。更重要的是具有耗时少、出血少、恢复快的特点，保留了患者的生育能力，尤其适合于治疗外生型CSP。
　　近些年，随着剖宫产和生二胎的女性增多，临床上瘢痕妊娠患者也在逐渐增加。对于临床医生尤其是基层医生而言，我们认为重要的是能够对瘢痕妊娠准确鉴别。一旦发现外生型瘢痕妊娠，千万不要进行盲目刮宫等操作，而是要积极转诊患者到上级医院。（本报记者阎  红整理）