省直医保门诊特慢病政策梳理 个别病种调整

　　根据参保人员实际需要，将特慢病病种中的“偏执型精神病”调整为“精神分裂症”，新增了“强直性脊柱炎”。此政策将覆盖省直10余万参保职工，符合相应门诊特慢病政策的参保人员将直接获益。

　　日前，省人社厅印发了《关于规范省直基本医疗保险门诊特慢病管理的通知》，对省直医保门诊特慢病工作开展近20年来的相关政策以及经办服务规定进行系统梳理和简化，进一步方便参保人员和医疗机构查阅和使用。

　　通知中明确，省直医保门诊特慢病政策保障范围目前覆盖了血友病等需要长期门诊治疗、医疗费用较高且不需要住院治疗的疾病，具体包括Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类疾病共35种。符合条件的省直参保人员在省社会保险事业管理局备案后，按规定在符合要求的省直定点医疗机构诊治，享受相关待遇。

　　35种疾病中，糖尿病合并症、高血压病合并症月人均定额分别为360元；乳腺癌内分泌治疗，月人均最高支付限额为1000元；恶性肿瘤(放疗、膀胱灌注治疗)按月按比例据实结算；新增的病种强直性脊柱炎，月人均最高支付限额为350元。

　　待遇标准中规定，参保人员本人因相关疾病在门诊特慢病定点医疗机构发生的符合省直医保规定的门诊医疗费用，在统筹基金年度最高支付限额以内的，由统筹基金支付80%、参保人员支付20%；超过统筹基金年度最高支付限额并在大额医疗费用补充保险年度最高支付限额以内的，由大额医疗费用补充保险支付75%、参保人员支付25%。应由参保人员个人支付的部分，由参保人员使用个人账户基金或现金支付。

　　费用结算方面还提到，异地安置或居住的退休人员、常驻异地工作人员在异地治疗门诊特慢病时发生的属于医保报销范围内的医疗费用，低于省直门诊特慢病对应结算标准限额的，统筹基金据实结算，高于对应结算标准限额的采取限额结算。统筹基金支付额达到年度最高支付限额后，由大额医疗费用补充保险按统筹基金结算标准结算。

　　省直医保门诊特慢病实行定点管理，参保人员须在门诊特慢病定点医疗机构诊治，发生的医疗费用才能按规定报销。门诊一次开药量可以由一周适当延长至一个月。不同病种有不同的定点医院，参保人员每年只允许选择1家定点医疗机构为门诊特慢病定点医疗机构，期间不得更改。参保人员患有可单独结算的多种疾病时，在经办机构备案，可选择多家定点医疗机构就医，统筹基金按规定进行结算。定点医疗机构将严格执行医保政策规定，对参保人员进行合理检查、合理用药、合理收费，按规定保存参保人员门诊就诊情况，加强对医保医师的管理，避免出现欺诈骗保行为。